Anamnese Adulto 1

647 palavras 3 páginas
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QUESTIONÁRIO ANAMNESE

Nome:____________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________
Endereço:____________________________________________________________________________________________________________________________
Telefones para Contato:______________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:__________________________
Escolaridade:___________________________
Filhos (nome, idade e sexo)____________________________________________
Profissão:__________________________________________________________
Est.Civil:_______________
Cônjuge (nome, idade e profissão):______________________________________
Queixa principal:____________________________________________________

Fez psicoterapia anteriormente? (citar qual e quando)_______________________ _________________________________________________________________

Expectativas e objetivos do paciente:____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sintomas apresentados:______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Parte I – Diagnóstico

Eixo I:_____________________________________________________________
Eixo II:____________________________________________________________
Eixo III (doenças físicas):______________________________________________
__________________________________________________________________
Eixo IV (estressores psicossociais):_____________________________________
__________________________________________________________________
Eixo V (funcionamento global):_________________________________________

Conceituação Psicológica do Caso:_____________________________________

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