Questionário para idosos

Questionário * Iniciais: __________ * Idade:____________ * Estado civil:___________ * Sexo:__________ * Cor:__________ *

1. Você vive sozinho?
( ) sim ( ) não 2. Se sim na questão anterior, com quem?_______________________________________- 3. Realiza suas atividades em sua casa? como: lavar louça, passar pano no chão, lavar roupas, fazer comida? sim ( ) não ( ) outras?___________________________________________- 4. Realiza sozinho sua higiene pessoal? como: pentear os cabelos, escovar os dentes, vestir-se sozinho, tomar banho? sim ( ) não ( ) 5. Em sua casa apresenta?
( ) iluminação adequada. exemplo: ao levantar no meio da noite para pegar um copo de água, ir ao banheiro
( ) nos cômodos da casa possui tapetes no chão
( ) há degraus nos cômodos da casa
( ) pisos escorregadios 6. Apresenta quedas freqüentemente? sim ( ) não ( ) não lembra ( ) 7. Se a resposta da pergunta anterior for sim responda:
( ) a freqüência de quedas ocorrem mais à noite
( ) a freqüência de quedas ocorrem mais de dia
( ) as quedas ocorrem na maioria das vezes dentro de casa
( ) as quedas ocorrem na maioria das vezes fora de casa. exemplo: ( ) parques;
( ) estabelecimentos; ( ) ruas; ( ) dentro de transportes coletivo.
( ) não lembra outros lugares?__________________________________________________________ 8. Já sofreu fraturas? sim ( ) não ( ) não lembra ( ) qual parte do corpo?_________________________________________________________ tempo da fratura?__________________________________________________________

9. Apresenta tonturas? sim ( ) não ( ) não lembra ( )

10. Se a resposta anterior for sim quais os momentos que mais apresenta tonturas?
( ) ao levantar de uma cadeira
( ) ao levantar da cama pela manhã
( ) durante suas atividades
( ) ao andar outros?__________________________________________________________ 11. Apresenta alguma doença? sim ( ) não ( ) 12. Se a resposta anterior