PEDAGOGA ESPECIALISTA EM PSICOPEDAGOGIA

ANAMNESE

I. Dados do informante
1. Data dessa entrevista:_______/___________________/_________
2. Nome do informante:_________________________________________________
3. Telefone de contato:_________________________________________________
II. Identificação do cliente
1. Nome:____________________________________________________________
2. Data de Nascimento: ______/______________/_______
3. Idade:_______
4. Sexo:______________________
5. Queixa:_________________________________________________________________________________________________________________

III. Dados familiares
1. Nome do pai: ______________________________________________________
2. Data de nascimento:_______/_________________/_______
3. Profissão: _________________________________________________________
4. Ocupação atual:____________________________________________________
5. Escolaridade:______________________________________________________
6. Nome da mãe:______________________________________________________
7. Data de nascimento:______/_________________/________
8. Profissão:_________________________________________________________
9. Ocupação atual:____________________________________________________
10. Escolaridade:______________________________________________________
11. Estrutura familiar (todos os que moram na casa)__________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

12. Há outra estrutura familiar a ser identificada?_____________________________
13. Estado civil dos pais:_________________________________
14. Numero de filhos do casal:_____________________________
15. O cliente é filho de gestação própria?___________

IV. Recursos físicos
1. Quantos cômodos têm na casa?_______________________________________