Guia Servico Diagnostico Terapia

2- Nº Guia no Prestador

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS

3 – Número da Guia Principal

31.292-4

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4 - Data da Autorização

5-Senha

6 - Data de Validade da Senha

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

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Dados do Beneficiário
9 - Validade da Carteira

8 - Número da Carteira
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10 - Nome

11 - Cartão Nacional de Saúde

12 -Atendimento a RN

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Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora

14 - Nome do Contratado

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15 - Nome do Profissional Solicitante

16 - Conselho
Profissional
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17 - Número no Conselho

18 – UF

19 - Código CBO

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20 - Assinatura do Profissional Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do
Atendimento
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24-Tabela

22 - Data da Solicitação

23 - Indicação Clínica

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27-Qtde. Solic.

28-Qtde. Aut.

1

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25- Código do Procedimento ou Item Assistencial

26 - Descrição

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2

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