Faculdade

2ª VIA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
CNPJ: 61.849.980/0001 1-Registro ANS 3-Nº da Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha

2-Nº:

GAEP 12/376.050
7-Data de Emissão da Guia

6-Data Validade da Senha

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 325074 Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira 9-Plano

1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

12123733
11-Nome

1 7 0 4 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

10-Validade da Carteira

P 0 0 0 0 0 0 3 3 4 2 4 6 0 0 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. SPECIAL GLOBAL .__.__./.__.__./.__.__. JAQUELINE TAVARES DE SOUZA Dados do Contratado Solicitante
13-Código na Operadora / Cnpj / Cpf 14-Nome do Contratado

12-Número do Cartão Nacional de Saúde .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 15-Código CNES

0 7 6 3 3 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
16-Nome do Profissional Solicitante

CAMPO CTO. DE ASSISTENCIA MEDICA PEDIATRICA E OBSTETRICA
17-Conselho Profissional 18-Número no Conselho Profissional 19-UF

3222950
20-Código CBO S

Dados de Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Data Hora da Solicitação

1 7 0 2 1 2 |__|__|/|__|__|/|__|__| 123451 6 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.

|__|__|:|__|__|

25-Tabela 26-Código do procedimento

22-Carácter da Solicitação E |__| E - Eletiva U - Urgência / Emegência 27-Descrição

23-CID 10

24-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo) 28-Qt.Solic. 29-Qt.Autor

|__|__|__|__|__| .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 4 0 9 0 1 1 1 4 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.