Fornecimento de Medicamento

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ______ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ___________________________, ESTADO DE ______________.

FULANO DE TAL, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG n. __________ e CPF n. __________, residente e domiciliado em __________, Estado de __________, na Rua __________ n. ____ - CEP. __________, através de sua advogada e procuradora abaixo assinada, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor:

AÇÃO VISANDO O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

Em face da FAZENDA PÚBLICA MUNICIPAL, pessoa jurídica de direito público, representado pelo prefeito municipal de __________, com sede na Rua __________ - CEP. __________ e FAZENDA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO, pessoa jurídica de direito público, representado pela Procuradoria Geral do Estado de São Paulo, com sede na Rua Pamplona n. 227, Bairro Jardim Paulista - CEP. 01.405-902, pelos motivos de fato e de direito que a seguir passa a expor e ao final requerer:

- DOS FATOS -

1. O Requerente é portador de doença grave chamada retinopatia diabética – CID H 36.0 (edema macular diabético refratário ao tratamento com laser em ambos os olhos), conforme relatório anexo.

A doença é tratada com a aplicação de injeção intra-vítrea de Ranibizumabe (Lucentis) mensalmente até a resolução completa da lesão.

Há também a necessidade de avaliação com OCT (tomografia de coerência óptica) mensais entre as aplicações da injeção para averiguar a eficácia do tratamento e a evolução da doença.

2. Ocorre que todo o tratamento é de alto custo:

a) A injeção Ranibizumabe (Lucentis) custa em torno de R$ 4.000,00 a R$ 5.000,00. Este valor é para uma aplicação mensal.

b) O tratamento mensal para a aplicação da injeção no centro cirúrgico e o exame OCT custa R$ 1.000,00.

Portanto, os gastos mensais com o tratamento giram em torno de R$ 5.000,00 a R$ 6.000,00.

Assim, o