Formulario Elaboracao Diagnostico Habitacional

FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO HABITACIONAL
N° de Identificação da Família:

Data da Coleta de dados:

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Nome do Pesquisador:

Endereço:
Bairro/Comunidade:

Município:

1. Identificação da Família

2. Informações da Edificação

1.1. Quantas pessoas moram nesta casa?
___________
Destas pessoas quantas são: idosos: ________ deficientes: ________ adolescentes: ________ crianças 0 a 12 anos:_________

2.1. Existe mais de uma família morando nesta casa? ( ) 1-não ( ) 2-sim. Quantas?________
Esta situação é:
( ) 1-opção da família ( ) 2-por necessidade

1.2. Quem é o chefe da família? (aquele que mais contribui para o sustento da família)

( ) 1-pai
( ) 4-avó

( ) 2-mãe
( ) 3-avô
( ) 5-outro ____________

1.3. Qual é a profissão do chefe da família?
( ) ________________ ( ) aposentado
1.4. Qual o grau de instrução do chefe de família? ( ) 1-analfabeto
( ) 2-primário
( ) 3-fundamental completo
( ) 4-ensino médio
( ) 5-curso superior
1.5. Qual a renda familiar mensal?
( ) 1-de 0 a 1 SM
( ) 2-de 1 a 3 SM
( ) 3-de 3 a 6 SM
( ) 4-de 6 a 10 SM
( ) 5-superior a 10 SM
( ) 6-renda liquida anual (agricultor)
Quanto? R$________________
Observação: Se a família paga aluguel preencher o valor da renda em reais.

1.6. A família acessa algum recurso federal? ( ) 1-não acessa
( ) 2-sim. Se sim qual?
( ) 3-Bolsa Família ( ) 4-PETI
( ) 5-BPC
( ) 6-Outro _______

Observação: Se existir mais de uma família preencher mais um formulário e anexar a este.

2.2. É o proprietário do terreno?
( ) 1-não
( ) 2-sim.
Tem escritura do terreno?
( ) 1-sim
( ) 2-não ( ) 3-contrato
2.3. É o proprietário da casa?
( ) 1-sim
( ) 2-não
Se não é proprietário então a casa é:
( ) 1-cedida. Por quem? ____________
( ) 2-arrendada
( ) 3-alugada. Qual o valor pago: R$________
( ) 4-outro. Qual:________
2.4. A família possui mais algum outro imóvel?
( ) 1-sim
( ) 2-não
2.5. A casa foi construída como:
( ) 1-recursos próprios
( ) 2-financiamento
( ) 3-recursos de programas habitacionais
( ) 4-outro.