Ficha de anamnese

Nome:________________________________________________________________________________________

Queixa Principal:
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História do Distúrbio Atual:
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Exame físico:
Inspeção/Palpação:
Classificação da pele (Segundo Kede & Sabatovich):
- Quanto à hidratação: ( ) Hidratada ( ) Desidratada Obs:______________________________________
- Quanto à lubrificação : ( ) Lipídica ( ) Alipídica ( ) Eudérmica
Obs:__________________________________________________________________________________________
- Quanto ao envelhecimento (Segundo a classificação de Glogau):
(I) (II) (III) (IV)
- Quanto ao Fototipo (Segundo Fitzpatrick): (I) (II) (III) (IV) (V) (VI)
Obs:__________________________________________________________________________________________
Fototipos / Pele Descrição Sensibilidade ao Sol
I - Branca Sempre queima com facilidade, nunca bronzeia Muito sensível
II - Branca Sempre queima com facilidade, bronzeia muito pouco Muito sensível
III - Branca Queima minimamente, bronzeia gradual e uniformemente Sensível
IV – Levemente escura Queima minimamente. Sempre bronzeia bem Moderadamente sensível
V - Escura Raramente queima, bronzeia profusamente Minimamente sensível
VI – Marrom-escura ou Preta Sempre queima, nunca bronzeia Insensível ou Menos sensível Textura: ( ) normal ( ) fina ou lisa ( ) espessa ( ) áspera
Óstios: ( ) imperceptíveis ( ) dilatados
Sub-classificação da