ficha anamnese

Ficha de Anamnese
Dados pessoais
• Nome:
• Data de nascimento − ___/___/___ ( ) anos
• Sexo: F ( ) M ( )
Localidade:
• Estado civil:
• E-mail:
• Profissão: _________________________ Estuda? __________________________
 Stress
 Lesões por esforço repetido ( ) − Sim ( ) Não ( ) Qual?
 Padrões anormais de postura − Sim ( ) Não ( ) Qual? Pé Sentada
Massagem
• Já fez massagens antes? Sim ( ) Não ( ) Qual?
• O que o trouxe à massagem?
 Experimentar? ( )
 Relaxar? ( )
 Questões estéticas? ( )
 Preço/Promoção/Duração/Tipo de massagem? ( )
 Outros. Quais? ( )
• O que espera obter da massagem?
• Gosta de massagens mais energéticas ( ) ou mais relaxante ( )? Não sabe ( )
• Gosta de pressão mais profunda ( ) ou mais leve ( )? Não sabe ( )
Histórico clínico
Teve alguma fratura recentemente? Sim ( ) Não ( ) Onde? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tem dores? Onde? Desde quando? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tem ou sente alguma doença atualmente? Sim ( ) Não ( ) Qual? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Faz algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( )