Ficha de anamnese

FICHA DE ANAMNESE

NOME:__________________________________________
DATA DE NASC.______________ SEXO:______________
ENDEREÇO._________________________nº__________
BAIRRO:__________________________CEP:____________
ESTADO CIVIL:_____________PROFISSÃO:_________________
E-MAIL:________________________________
TEL:_______________________
CEL:_______________________

HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL?__________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR diabete na família? ( ) sim ( ) não antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não outros:_________________________________ HISTÓRICO PATOLÓGICO faz uso de medicação?() sim () não Qual:______________________ faz exame periodicamente?() sim () não Qual a ultima vez?________ tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?_________ como funciona o intestino?_______________ ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não hipotensão ( ) sim ( ) não hipertensão ( ) sim ( ) não outros:______________________ HISTÓRICO SOCIAL pratica alguma atividade física?____________________ sua alimentação e saudável?_______________________ ingeri bastante líquido?___________________________ fuma?__________________________ faz uso de bebida alcólica?______________________

já fez algum procedimento estético?_______________qual ?________________ já fez algum tipo de cirurgia?_______________qual?______________________ no momento está grávida ou com suspeita?() sim () não presença de metais no corpo?Que tipo?______________________________ protético ou fio russo() sim () não ou marcapasso () sim () não

existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

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ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL

inspeção: tem