ficha anaminese

Páginas: 3 (541 palavras) Publicado: 4 de novembro de 2014
FICHA DE ANAMNESE FACIAL


DADOS PESSOAIS DATA:

Nome: ______________________________________________________________________Idade: _________________ Data de Nascimento: _____________________ Sexo 〹 F 〹 M
Endereço: _________________________________________________¬¬¬¬¬__________________
CEP:_____________________________
Cidade: ________________________________ Telefone residencial: ___________________
E-mail: _________________________________ Telefone celular: ______________________
Profissão:_______________________________ Telefone comercial: ____________________
Estado civil: _____________________________
Indicação: ______________________________________
Em caso de emergência avisar:
Nome:______________________________________Telefone: ________________________
Médico: _____________________________________Telefone: ________________________

MOTIVO DA VISITA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO

Fez tratamento estético anterior? 𞌆 Sim 򟯱 Não
Fez cirurgia estética? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais?________________________
Fez outras cirurgias? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? _________________________
Quando? _______________________
Antecedentes alérgicos? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais? __________________________
Padece dealguma doença? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Patologia dermatológica? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Toma algum medicamento? 𞌆 Sim 򟯱 Não Quais?_________________________
Usa método anticoncepcional? 𞌆 Sim 򟯱 Não Qual? _________________________
Ciclo menstrual regular? 𞌆 Sim 򟯱 Não Data do ultimo ciclo: _____________
Faz uso de reposição hormonal? 𞌆...
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