Ficha de anaminese facial

Ficha de Anamnese Facial
Dados Pessoais
Data : Nome : Endereço : Bairro : Fones : Res.: Nacionalidade : Indicação :
Motivo da Visita :

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Idade Sexo : Data Nasc :

Cidade: Comercial: Cor: Est. Civil :

CEP : Profissão : E-mail :

Histórico
Fez tratamento estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? É fumante? Alimentação balanceada ? Faz algum tratamento médico ? Usa ou já usou ácidos na pele? É gestante ? Portador de Marcapasso ? Presença de próteses metálicas ? Tem problemas cardíacos ? Portador de epilepsia ? Portador de Marcapasso ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa método anticoncepcional ? Cuidados Diários e produtos em uso: Tem diabetes ? Próteses dentárias ? Costuma tomar sol ? Toma Tranquilizantes ? !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N Qual ? Qual ? Obs.: Qual ? Qual ? Tipo ? Qual ? Quais ? Filhos ? Qual ? Local ? Qual ? !S !N Quantos ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data

Assinatura Cliente

Avaliação da Pele

Presença de: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vasculares Formações sólidas Formações com conteúdo liquido Lesões de pele Sequelas Pelos Alterações da Queratinização Classificação do tipo cutâneo Quanto à Hidratação Quanto ao grau de oleosidade Quanto à espessura
Sessão # Tratamento$ Data # Alta Frequência Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrólise Vaporizador Eletrosucção Microcorrentes 1ª / 2ª / 3ª / 4ª /

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Acromia Cloasma Angioma Cianose Ceratose Nódulos Bolha Crosta Escama Atrofia Hipertricose Eczema Desidratada Alípica Espessa
5ª / 6ª /

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Efélides Hipercromia Eritema Hematoma ! ! Comedão Millium

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Hipocromia Petéquias Teleangectasias ! Necrose