demanda externa

Formulário de Procedimentos Para Demanda Externa

Data: ____/_____/______ Empresa: _______________________________________
Médico (a): _____________________ Enfermeira(O)___________________________
Local vistoriado? ( ) Sim ( ) Não
Local atende as necessidades para realização dos exames? ( ) Sim ( ) Não
Exames a serem realizados: ( ) Clinico ( ) Audiometria ( ) Acuidade Visual e Teste de Ishihara ( ) Espirometria ( ) EEG ( ) ECG ( ) Exames Laboratoriais.
Motorista: __________ Carro Próprio: ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________
Horário de Saída ___:___ Horário de Chegada: ___:___

Exame Clínico

( ) ASO. ( ) Declaração de PNE
( ) Questionário. ( ) Esfigmomanômetro e Estetoscópio
( ) Evolução Clínica. ( ) Canetas
( ) Receituário Médico. ( )Abaixador de Lingua
( ) Prontuários. ( ) Carimbo do Medico
( ) Termo de Reaproveitamento. ( ) Borderô

Audiometria

( ) Audiometro Completo. ( ) Álcool 70%
( ) Estabilizador. ( ) Cabine de Audiometria
( ) Impresso para Preenchimento da Audiometria. ( ) Caneta Azul e Vermelha
( ) Livro de Registro e Controle de Exames. ( ) Carimbo ( do executante)
( ) Otoscópio (testar antes). ( ) Livro Ata Registro.
( ) Algodão Hidrófilo.

Acuidade Visual e Teste de Ishihara

( ) Quadro de Acuidade Visual (Tabela de Snellen)
( ) Teste de Ishihara (no livro ou no computador / Notebook).
( ) Impressos para Anotações dos Resultados.
( )