Declaração de herdeiros

DECLARAÇÃO DE HERDEIROS
Eu,________________________________________________portador (a) do RG nº. ________________ ,

CPF________________ estado civil _________ residente à _____________________________________ na qualidade de __________________ (Esposo(a) e/ou Companheiro(a)). Declaro para os devidos fins e efeitos e sob pena de responsabilidade civil e criminal que o(a) Sr(a) ______________________________ (segurado) faleceu no estado civil de ______________, tendo deixado os seguintes herdeiros citados abaixo:

Nome 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Data de Nascimento

Grau de Parentesco

Estou ciente das penalidades face o Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sobre as declarações aqui contidas.

Informo ainda que detenho o Pátrio Poder dos filhos menores acima mencionados. E, que por ser expressão de verdade, sem qualquer tipo de vício da vontade ou consentimento, estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei que ressarcir o valor recebido à seguradora e assumo a responsabilidade pelas informações prestadas junto a Mapfre Seguros, na presença de duas testemunhas.
Atenção: Se o sinistrado for: Solteiro, Viúvo ou Divorciado preencher:
Mantinha convivência pública, contínua, duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família, nos termos do artigo 1.723 do Código Civil e §3º do artigo 226 da Constituição Federal, sem qualquer tipo de impedimento legal previsto no artigo 1.521 do Código Civil: (___) Não (___) Sim - se possuir, por favor, informe a seguir:

Vivia maritalmente com _________________________________________________________ portador(a) do RG nº. _________________ CPF __________________ desde ________________ até o seu falecimento.

____________________, _____ de ____________________ de ________________

_____________________________________________ Assinatura com firma reconhecida

___________________________________ 1º Testemunha Assinatura com firma reconhecida