Check list infantil

Ficha Consulta de Enfermagem - Checklist Infantil

Data ____/____/_______ Número Prontuário ____________________
Nome_________________________________________________________ Idade _________
Data de Nascimento ____/____/______ Sexo ___________________ Irmãos _______________
Nome Mãe ou Responsável _______________________________________________________

1- Antecedentes Pessoais:

Pré Natal: Sim ( ) Não ( ) Tipo de Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )
Intercorrências do Parto: _________________________________________________________
Peso Nasc. _____Kg Altura _____ Perímetro Cefálico _____ Torax _____ Abdome _____
Aleitamento Materno? Sim ( ) Quanto Tempo _______ Não ( ) Causa ____________________
Ingere Outros Tipos de Leite? Não ( ) Sim ( ) À Quanto Tempo? ______________________
Ingere Alimentos? Não ( ) Sim ( ) Quais: Frutas ( ) Verduras ( ) Legumes ( ) Proteína ( )
Alergias? Não ( ) Sim ( ) Alimentos ( ) Medicamentos ( ) Insetos ( ) Outros _____________
Teve ou Tem Alguma Patologia? Não ( ) Sim ( ) Quais? _______________________________
Já Fez Procedimento Cirúrgico? Não ( ) Sim ( ) Quais? _______________________________
Faz Uso de Medicamentos? Não ( ) Sim ( ) Quais? ___________________________________
Eliminações Sim ou Não S/N: Diurese ( ) Evacuação ( ) Vômito ( )

2- Exame Físico Sim ou Não

• Pele: Outros _______________________________________________________________
Íntegra ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Palidez ( ) Edema ( ) Erupções Cutâneas ( )

• Couro Cabeludo: Outros _____________________________________________________________
Íntegro ( ) Sujidade ( ) Nódulos ( ) Cicatriz ( ) Parasitas ( ) Hematomas ( )

• Olhos: Outros ______________________________________________________________
Edema ( ) Estrabismo (