Caso Clinico Tiago

Identificação – J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em Campo Grande, MS.História da doença atual – Em 5/2/2005 procurou a UBS com quadro de febre não aferida, cefaléia, dor retroorbitária,mialgiaeartralgiahá48horas.Foiprescritodipirona,commelhoraparcialdos sintomas. No 5o dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.Exame Físico Geral - Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico. Temperatura axilar de 38oC, PA: 160x110mmHg; Freqüência cardíaca: 94bpm; Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias.
Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva.Exames complementares – Hemograma: Hb: 16g/dL; Ht: 48%; Plaquetas: 87.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.200/mm3.
Conduta – Prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6 horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 h, por conta própria. No 6o dia de doença, o paciente retornou sem melhora dos sintomas, referindo vômitos persistentes e inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos.Exame Físico Geral - Regular estado geral, desidratado +/4, anictérico, acianótico. Temperatura axilar de 37,5oC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior. Neurológico: sem alterações.Exames Complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaquetas: 72.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose: 200mg/dl.Conduta – Internado para