anamnese na gestante

ANAMNESE PARA GESTANTES

Identificação da paciente:
Nome:
Data Nasc:
Idade:
Cartão SUS:
Cartão SIS-Pré-natal:Médico do pré-natal:
Cor (auto-declarada):
Estado civil:
Naturalidade e Procedência:
Profissão:
Religião:
Acompanhante para o parto:

Endereço:
Rua:
Bairro:
Tel.:

Grau de instrução:
(escolaridade)

Moradia:
(própria,tipo,cômodos, quantas pessoas residem, esgoto, lixo, animais domésticos)

Característica socioeconômica:
(composição da renda familiar, bolsas, desempregados)

Proximidade e freqüência de uso da unidade:
História Familiar:
Gestações anteriores: Algum aborto? ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo de parto:
Câncer de mama e/ou de colo uterino:
Diabetes mellitus: ( ) SIM ( ) NÃO
Doenças congênitas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gemelaridade: ( ) SIM ( ) NÃO
Hipertensão arterial: ( ) SIM ( ) NÃO
Distúrbios mentais ou epilepsia: ( ) SIM ( ) NÃO
Doenças congênitas da família da paciente e marido: ( ) SIM ( ) NÃO

Vacinas: ( ) SIM ( ) NÃO
Faz uso de alguma medicação? ( ) SIM ( ) NÃO
Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

Movimentação Fetal: ( ) SIM ( ) NÃO

Percebe algum corrimento: ( ) SIM ( ) NÃO

Colheu Papa Nicolau: ( ) SIM ( ) NÃO

Faz pré-natal corretamente? ( ) SIM ( ) NÃO

Faz todos os exames? ( ) SIM ( ) NÃO

Quando começou a fazer o pré-natal: ( ) SIM ( ) NÃO

Gravidez planejada? ( ) SIM ( ) NÃO

Amamentou em gestações anteriores? ( ) SIM ( ) NÃO

Quanto tempo?

Quando foi a ultima gestação?

RN anterior pesou menos de 2.500 kg ou foi maior que 4.000 kg?

Tipo Sanguineo: Marido:

Já fez transfusão sanguínea?
Quando?
Porque?

Já teve UDRL