anamnese facial

FICHA ANAMNESE FACIAL
Dados pessoais
Nome:______________________________________Data de nascimento: __/__/____ Endereço: _________________________________________CEP: _________________
Telefone/Celular: ___________________ Sexo: _________ Profissão:______________
Email:_______________________________ CPF:_______________________________
Queixa principal: ________________________________________________________
Em caso de emergência avisar: ___________________________Tel:_______________
Histórico:
Tempo de duração da queixa:______________________________________________
Já fez algum tratamento estético? Qual?______________________________________
Faz utilização de cosmético? Qual?__________________________________________
Qualidade do sono: □ Ótima □ Boa □ Regular □ Ruim □ Péssima
Faz uso de bebidas alcoólicas? □ Sim □ Não
Fumante? □ Sim □ Não
Indicações emocionais habituais:____________________________________________
Possui processo patológico? Qual? □ Sim □ Não ________________________________
Utiliza medicamento? Qual? □ Sim □ Não _____________________________________
Tem histórico de procedimento cirúrgico? Qual? □ Sim □ Não ____________________
Tem histórico de patologia na família? Qual?__________________________________
Porta pinos ou marca-passos? □ Sim □ Não
Possui alergia? Qual? □ Sim □ Não __________________________________________
Possui restrições alimentares? Qual? □ Sim □ Não __________ ___________________
Esta de dieta no atual momento? Qual? □ Sim □ Não ___________________________
Caso afirmativo a pergunta anterior, há acompanhamento profissional? □ Sim □ Não
Quantidade de liquido ingerida diariamente: □ Menor que 1L □ 1L à 2L □ Maior que 2L Numero de refeições diárias: _____________________________________________
É gestante? □ Sim □ Não
Número de gestações já tidas:_____ Tipo de parto realizado: _____________________
Idade da menarca: ____________ Data da ultima menstruação: __________________
Tem sintomas de