Ficha de anamnese facial

Ficha de Anamnese Facial
Dados Pessoais
Data :

/

/

Idade

Nome :

Sexo :

Endereço :

Data Nasc :

Bairro :
Fones :

Cidade:
Res:

CEP :

Comercial:

Etnia :

Profissão :

Est. Civil :

E-mail :

Indicação :
Motivo da Visita :

Em caso de emergência avisar:
Nome :

Telefone:

Médico :

Telefone:

Convênio Méd. :

Cart:

Hospital:

Histórico
Fez tratamento estético anterior ?

S

N

Qual ?

Antecedentes alérgicos ?

S

N

Quais ?

Funcionamento intestinal regular?

S

N

Obs.:

Pratica esportes?

S

N

Quais ?

É fumante?

S

N

Alimentação balanceada ?

S

N

Tipo ?

Faz algum tratamento médico ?

S

N

Qual ?

Usa algum medicamento ?

S

N

Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele?

S

N

Quais ?

É gestante ?

S

N

Filhos ?

Portador de Marcapasso ?

S

N

Qual ?

Presença de próteses metálicas ?

S

N

Local ?

Tem problemas cardíacos ?

S

N

Qual ?

Portador de epilepsia ?

S

N

Portador de Marcapasso ?

S

N

Qual ?

Antecedentes oncológicos ?

S

N

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

S

N

Obs.:

Usa método anticoncepcional ?

S

N

Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso:

S

N

Qual ?

Tem diabetes ?

S

N

Próteses dentárias ?

S

N

Costuma tomar sol ?

S

N

S

N

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Quantos ?

Avaliação da Pele

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina

Acromia
Cloasma

Efélides
Hipercromia

Hipocromia

Manchas por alterações vasculares

Angioma
Cianose

Eritema
Hematoma

Petéquias
Teleangectasias

Formações sólidas

Ceratose
Nódulos

Pápulas
Verrugas

Bolha
Crosta
Descamação
Atrofia
Hipertricose
Eczema

Pústula
Escara
Escoriação

Formações com