Anaminese

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ANAMNESE
Escola:_______________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________
Pai:___________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Mãe:_________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________
Instituto de Previdência:______________________
Endereço:______________________________________________________________
Responsável:____________________________________________________________
Informante:_____________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome | Idade | Sexo | Estado Civil | Grau de parentesco | Instrução | Local de Trabalho | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Renda Familiar:______________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:_______________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

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