ACNE 1

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO
(ACNE)
DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

DECLARAÇÃO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)

RECEITA MÉDICA

TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCO

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

RELATÓRIO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO:
•

DATA

•

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO E PACIENTE

•

DIAGNÓSTICO

•

INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO

•

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO DA DOENÇA

•

TRATAMENTOS PRÉVIOS E OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES

EXAMES
COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES

TRIGLICÉRIDES

TRANSAMINASES HEPÁTICAS

BETA HCG (PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL)
DATA

/

LOCAL

/

______________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.DMAC /

SES/MG –

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DECLARAÇÃO AUTORIZADORA

Pelo presente instrumento particular de autorização eu,
______________________________________, ______________ ,
(NACIONALIDADE)

(NOME COMPLETO)

_____________________, ________________________________,
(ESTADO CIVIL)

(PROFISSÃO)

portador da cédula de identidade nº _________________, e do CPF nº _____________________, residente e domiciliado à __________
______________________________________________________,
(ENDEREÇO COMPLETO)

CEP _______________, telefone ( ___ ) ______________ autorizo
_______________________________________________________,
(NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL)

________________, ___________, _________________________,
(NACIONALIDADE)

(ESTADO CIVIL)

(PROFISSÃO)

portador da cédula de identidade nº _________________, e do CPF nº _____________________, residente e domiciliado à _________