ACNE 1

Páginas: 4 (977 palavras) Publicado: 10 de maio de 2015
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO
(ACNE)DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

DECLARAÇÃOAUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)

RECEITA MÉDICA

TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCO

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

RELATÓRIO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO:


DATA



IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO EPACIENTE



DIAGNÓSTICO



INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO DA DOENÇA



TRATAMENTOS PRÉVIOS E OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES

EXAMES
COLESTEROLTOTAL E FRAÇÕES

TRIGLICÉRIDES

TRANSAMINASES HEPÁTICAS

BETA HCG (PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL)
DATA

/

LOCAL

/

______________________________________________________________________________
NOMELEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.DMAC /

SES/MG –

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DECLARAÇÃO AUTORIZADORA

Pelo presenteinstrumento particular de autorização eu,
______________________________________, ______________ ,
(NACIONALIDADE)

(NOME COMPLETO)

_____________________, ________________________________,
(ESTADO CIVIL)(PROFISSÃO)

portador da cédula de identidade nº _________________, e do CPF
nº _____________________, residente e domiciliado à __________
______________________________________________________,(ENDEREÇO COMPLETO)

CEP _______________, telefone ( ___ ) ______________ autorizo
_______________________________________________________,
(NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL)

________________, ___________,_________________________,
(NACIONALIDADE)

(ESTADO CIVIL)

(PROFISSÃO)

portador da cédula de identidade nº _________________, e do CPF
nº _____________________, residente e domiciliado à _________...
Ler documento completo

Por favor, assinar para o acesso.

Estes textos também podem ser interessantes

  • Acne 1
  • Portfolio Acne 1
  • Acne
  • Acne
  • Acne
  • acne
  • a acne
  • acne

Seja um membro do Trabalhos Feitos

CADASTRE-SE AGORA!