Traumatismo raquimedular

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR




Trauma raquimedular (TRM) é uma lesão traumática caracterizada pelo comprometimento da função da medula espinal em graus variados de extensão.
No Brasil 130 mil indivíduos são portadores de lesão medular, com um aumento anual desta incidência, sendo imprescindível para a reabilitação a intervenção fisioterapêutica precoce.
Os sintomasocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão e o tempo do acometimento, podendo o paciente apresentar mudanças nas funções fisiológicas representadas por alterações respiratórias, vasculares, urinárias, intestinais e músculo-esqueléticas.
Pesquisadores afirmam que seqüelas como a atrofia do sistema músculo-esquelético, a espasticidade, a redução da capacidade respiratória e da circulaçãosanguínea, entre outras, podem evoluir para complicações ou doenças secundárias. (Marita P. Siscão; Laís H.C. Marino 2007)
















ANAMNESE




Dados de Identificação:

Nome: R.P.V
Leito: 2351 Hospital Cristo Redentor.
Sexo: Masculino
Cor: Branco
Data de Nascimento: 07/06/1982
Idade: 28 anos
Naturalidade: Porto Alegre
Procedência: Eldorado Do Sul
Profissão:Autônomo
Estado civil: casado
Escolaridade: 1º grau incompleto
Data de internação: 12/10/2010.
Data da avaliação: 22/10/2010.

Diagnóstico Clínico: Escara sacral.
Descrição do procedimento médico: Debridamento de escara.

QP: Ferida na região sacral e febre.
HDA: Pcte teve FAF (ferimento por arma de fogo), em membro superior esquerdo (próximo ao cotovelo) e região das costas (no quadranteinferior esquerdo) no dia 12/10/2009 tendo diagnóstico de TRM. Reingressa ao HCR em 21/09/10 por causa de úlcera de decúbito em região sacral, porém teve alta contra indicação médica em 29/09/10, retornando para finalização do tratamento em 08/10/10.
HPP: Nega.
Hfar: Mora em casa de alvenaria com saneamento básico, um único piso, com a esposa e dois filhos, tem animais (galos e cães).
HS: Negatabagismo, nega etilismo, dieta variada.
Medicamentos utilizados: paracetamol, dipirona sódica e ceftriaxona.
Exames complementares:
Exame de urina (13/10/10) – Resultado: Germe e. coli MR










Exame Físico:

Inspeção: Paciente em DD com a cabeceira elevado a 45°, BEG, LOC, MUC, em bloqueio epidemiológico, ventilando em AA, com abocath em MSE, padrão ventilatório misto, com escarasacral necrosada com odor fétido, sonda uretral (uripen), paraparético, espástico e com pés eqüinos.

Palpação:
PA: 117/74 mm/Hg.
FC: 80bpm.
FR: 20irpm.
TAX: 37º
AC: RR 2T BNF s/sopro.
AP: MVUD S/RA.
Expansibilidade e Mobilidade torácicas normais.

FM: MsSs = grau 5
MsIs = grau 0 MID, grau 3 MIE

ADM:
MsSs = mantido com exceção do cotovelo E que tem 70° de flexão.

MsIs =D = ADM passiva mantido com exceção do tornozelo que tem 80° para dorsifleção. E = ADM passiva e ativa mantida com exceção do tornozelo que tem 80° para dorsiflexão.

Classificação Funcional Da Marcha: não deambulador.

Reflexos: Bicipital: preservado
Tricipital: preservado
Patelar: NT
Aquileu: NT

Escore de Frankel: C

Escala deAshworth Modificada: 1+

MIF: em anexo

ASIA: em anexo
Nível Motor: T1/L3
Nível Sensitivo: L2/L2
Nível Neurológico: T1
Escore Motor: 61
Escore Sensitivo: 98
Lesão Incompleta
Tem Zona de Preservação Parcial? Não


Diagnóstico Fisioterapêutico: Paciente com diminuição da FM em MIE (membro parético), com abdômem flácido, espástico, com diminuição de ADM em MSE (flex. cotovelo), com péeqüino e escara sacral grau IV.


Objetivos: Manutenção das funções vitais, preservação da anatomia e função da medula espinhal, prevenção de complicações gerais e locais, restabelecimento precoce das atividades do paciente. (Defino, 1999).


Condutas:
■ Exercícios resistidos de MsSs;
■ Exercícios ativos de MIE;
■ Transferência de peso;
■ Alongamentos ativos e passivos;...
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