Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro, por meio deste termo, que concordei em ser entrevistado(a) e/ou participar na atividade curricular referente ao disciplina do curso de Psicologia, Técnicas de Observação Psicológica intitulado(a)______________ desenvolvida(o) por__________________________________________. Fui informado(a), ainda, de que a atividade curricular é [coordenada / orientada] por ____________________________, a quem poderei contatar / consultar a qualquer momento que julgar necessário através do telefone nº___________ ou e-mail _________.
Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro ou ter qualquer ônus e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui informado(a) dos objetivos estritamente acadêmicos do estudo, que, em linhas gerais é ______________.
Fui também esclarecido(a) de que os usos das informações por mim oferecidas estão submetidos às normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde, do
Ministério da Saúde.
Minha colaboração se fará de forma anônima, por meio de observação da díade (responsável e criança)[a ser gravada a partir da assinatura desta autorização]. O acesso e a análise dos dados coletados se farão apenas pelo(a) pesquisador(a) e/ou seu(s) orientador(es) / coordenador(es).
Fui ainda informado(a) de que posso me retirar desse(a) estudo / pesquisa / programa a qualquer momento, sem prejuízo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer sanções ou constrangimentos.
Atesto recebimento de uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP).

Aracaju, ____ de _________________ de _____

Assinatura do(a) participante: ______________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a): ____________________________
Assinatura do(a) testemunha(a):