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CONTRATO DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE ASSISTENCIA ODONTOLÓGICA

Matrícula do Credenciado: __________________

Convênio que entre si fazem, de um lado, SERVDONTO – Plano de Assistência Odontológica Ltda ME., inscrito no CNPJ (M/F) sob o nº. 05.774.975.0001-90, Registrada na ANS sob nº. 41470-1 e no Conselho Regionalde Odontologia de Sergipe sob nº.59, denominada CONTRATANTE, e a Clinica ____________________________________________________________

_____, e seu técnico responsável Dr. (a) _________________________________________________________, brasileiro(a), Cirurgião(ã) Dentista, aqui denominado(a) CONTRATADO(A) inscrito no Conselho Regional de Odontologia sob CRO nº. _____________ e CPF/CNPJ n.º____________________________, CNES nº _____________, RG n.º _________________-____, Data de Nascimento ___/___/____, com consultório instalado no(a)____________________________________________________________

_________ ____________________________________________________________

____________________,
e-mail:________________________________, Tel.:(___)________________, Bairro ______________,Cidade _______________________, UF:_________, CEP: __________________, conforme as cláusulas abaixo especificadas, que mutuamente aceitam e outorgam.

CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETIVO E DOS BENEFÍCIOS

O presente contrato tem como objetivo a prestação de serviços odontológicos pelo (a) CONTRATADO (A) aos associados da SERVDONTO bem como aos seus dependentes legais devidamente identificados na (s)especialidade (s) de ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________ nos termos especificados nas cláusulas seguintes.

Parágrafo Único – Os atendimentos a que se refere esta cláusula serão realizados na sededo (a) CONTRATADO (A).

CLÁUSULA SEGUNDA – DA IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Os beneficiários serão identificados, mediante apresentação da Carteira de Associado SERVDONTO e documento de identidade com foto.

CLÁUSULA TERCEIRA – DO ATENDIMENTO

§ 1º - Será necessário para todos os clientes, independente do plano, solicitação de pré-autorização para todo e qualquer atendimento daSERVDONTO;

§ 2º - Após a 1° consulta, observando os prazos descritos na cláusula oitava, deverá ser enviado à SERVDONTO as Guias de solicitação de tratamento (planos de tratamento) para serem submetidos a auditoria; uma vez aprovados, o credenciado estará liberado para proceder o tratamento proposto, adequando a sua disponibilidade de horários, levando em consideração a demanda doconsultório/clinica;

§ 3º - Terão prioridade no atendimento os casos de urgência ou emergência, assim como às pessoas com sessenta anos de idade ou mais, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos de idade;

CLÁUSULA QUARTA – DO CONTROLE, REGULAÇÃO E AUDITORIA.

§ 1º - A SERVDONTO reserva-se ao direito de solicitar uma auditoria a qualquer momento, em todo o tipo de tratamento, parasalvaguardar a sua imagem, a do profissional e os direitos dos usuários;

§ 2º - Neste caso o credenciado deverá colocar à disposição da SERVDONTO todas as informações solicitadas, consideradas indispensáveis à execução da auditoria, bem como deverá fornecer os dados constantes na ficha, arquivo e radiografia relativas ao tratamento que tenha motivado a auditoria;

§ 3º - O CONTRATADO deverádisponibilizar à SERVDONTO os dados assistenciais dos atendimentos prestados aos pacientes, observadas as questões éticas e o sigilo profissional, quando requisitados pela ANS, em atendimento ao disposto no inciso XXXI, do art. 4° da Lei n° 9.961 de 2000.

CLÁUSULA QUINTA – DAS PENALIDADES

A inobservância, pelo(a) CONTRATADO(A) de cláusula e obrigação constante deste contrato, ou de dever...
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