Tce pneumonia

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Histórico de Enfermagem
E.J.S., sexo masculino, branco, 43 anos, casado, brasileiro, metalúrgico, residente do município de Indaiatuba.
Admitido em 27/03/2012 no Hospital e Maternidade S. I, transferido do Hospital Municipal de Sorocaba após internação de aproximadamente 15 dias para tratamento de TCE após queda da própria altura. O paciente encontrava-se internado em umainstituição para desintoxicação etílica há 30 dias, segundo relato de funcionários da clinica o paciente sofreu queda da própria altura sendo levado imediatamente para o PS do Hospital Municipal de Sorocaba onde foi atendido. Segundo relato da esposa o paciente convulsionou evoluindo para AVC + estado comatoso. Os dados colhidos são um pouco confusos pois a esposa não soube relatar o ocorrido e o pacienteencontra-se em estado comatoso. A esposa não soube falar ao certo se o paciente já passou por algum tipo de cirurgia, nem ao mesmo após o acidente, sendo que o mesmo apresenta somente uma cicatriz no crânio região parietal D que coincide com incisão para craniotomia. Tabagista há +/- 20 anos, etilista, esposa nega HAS, DM, relata que há 08 anos foi diagnosticado com neurocisticercose, passou portratamentos não cirúrgicos, porém misturava remédios com álcool, o neurologista na época disse que “calcificou e não precisava mais tratar” (sic). Paciente com SNE, traqueostomia, diurese em urupen, fezes em fraldas, em uso de O2 sob máscara em traqueostomia, SatO2 94%, FC 106 bpm, FR 16 mrpm, T°a 37°C, PA 110x70 mmHg. Glasgow 11.





Foram utilizadas como material de consulta oprontuário do cliente, a conversa realizada com familiar, além de informações colhidas com os profissionais do setor e algumas referências bibliográficas apresentadas no final deste trabalho.

Ao Exame Físico:




Cabeça e pescoço




Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, com presença de lesões, alopecia parcial e cicatriz em região parietal direita. Couro cabeludo limpo, comausência de descamações e oleosidade. Nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, mucosa rósea normohidtratada. Cavidade oral hipocorada, hipohidratada, língua saburrosa. Pupilas isocóricas fotorreagentes. Presença de traqueostomia.




Tórax





Tom de pele homogêneo, levemente pálido, sem abaulamentos ou retrações, disposição simétrica de todas as estruturas, expansãosimétrica com a inspiração. Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente diminuídos, presença de roncos e sibilos difusos e estridores em região traqueobrônquica. Freqüência 16 mr/m. Pulsos apical rítmico e freqüência normal. 2BRNFS/S. Pressão arterial 110/70 mm/Hg.




Abdome





Globoso, flácido, indolor à palpação, sem presença de massas palpáveis RHA+ aumentados.MMSS



Plegia em MSD, perfusão periférica preservada, preenchimento ungueal até 3seg, mantem AVP em MSE em antibioticoterapia, sem sinais flogisticos, tugor diminuido.



MMII



Sem edemas, plegia em ambos membros, perfusão periférica diminuída em proeminências osseas, apresenta UPP em regiões de trocanter D e E, sacrococcigena e calcâneo E, tugor diminuído.Alto risco para desenvolvimento de úlcera por pressão segundo escala de Braden.











Problemas de enfermagem

• Padrão respiratório prejudicado;
• Troca gasosa ineficaz;
• Integridade da pele prejudicada;
• Perfusão tissular ineficaz;
• Perfusão tissular cerebral ineficaz;














Necessidade humana básica afetada

• Percepçãodolorosa/Conforto
• Sono e Repouso
• Nutrição/Hidratação
• Regulação Vascular
• Integridade Cutânea
• Liberdade/Auto-Estima
• Integridade Cutânea
• Hidratação
• Nutrição
• Segurança
• Eliminação
• Dependência
• Comunicação










Diagnósticos de Enfermagem
Padrão Respiratório Ineficaz
Inspiração e/ou expiração que...
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