Sociologia

Bradesco Saúde Coletivo Empresarial SPG 03 a 29 Segurados
Ficha de Inclusão de Grupo Familiar em Seguro de Reembolso de Despesa de Assistência Médica e/ou Hospitalar

Companhia Seguradora:
Bradesco Saúde S.A .
CNPJ 92.693.118/0001-60
Registro na ANS: 005711
Cia
Apólice
Subfatura
Número da Proposta

571

 

 

 

Nome da Empresa Estipulante / Subestipulante
 

Códigos
Sexo
Estado Civil (est. Civil)
Parentesco

1- Masculino 2- Feminino
1- Solteiro 2- casado 3- Viúvo 4- Separado/Divorciado
1- Cônjuge 2- Filho 8- outros

01. Dados do Titular

Nome
CPF
Sexo
Data de Nascimento
CNS (Carteira Nacional de saúde)

 
 
 
 
 

DNV (Declaração de
RIC (Registro de
Matrícula
Data de
Natureza Identificação
Número do
Orgão Expedidor
Data de

Nascido Vivo)
Identificação Civil)
Funcional
Admissão
(RG,CNH, etc)
Documento
(IFP, CR, etc)
Expedição

 
 
 
 
 
 
 
 

Cargo / Profissão
PIS/PASEP
País de Origem (proponente Estrangeiro)
Cód. (uso da Cia)

 
 
 
 

Dados Adicionais
Est. Civil
Altura
Peso
Data de Início
Nome da Mãe

do Titular
(Código)
(cm)
(Kg)
de Vigência

 
 
   
 

02. Titular Inativo

Situação  
1 - Demitido
Data de Cancelamento

2 – Aposentado

 

03. Endereço

Endereço Completo (Abreviaturas: Rua (R) / Avenida (Av) / Praça (Pca) / Alameda (Al) / Apartamento (Ap) / Bloco (Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed)

 

Bairro
Cidade
CEP
UF

 
 
 
 

(DDD) Telefone 1
Ramal
(DDD) Telefone 2
Ramal

  /  
    /  
 

04. Transferências (Outros Planos/Seguros de Saúde)

1. Sim 2.Não
Caso SIM anexar documentação e