Saude

ESTUDO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO ERROS SISTÊMICOS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
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Illian de Freitas e Felix de Sousa1
Farmacêutico generalista. Graduado pela Universidade Federal de Goiás. Aluno da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária pela Universidade Católica de Goiás/IFAR. [e-mail]

Farmacêutica Clínico e Industrial - Graduada pela Universidade de Brasília (UnB), Especialista em Vigilância Sanitária pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Farmacêutica Clínica e Industrial. [e-mail]

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Brina Portugal2

Resumo Ainda faz parte da cultura em ambiente hospitalar responsabilizar determinado profissional pela ocorrência de um erro de medicação. Erros de medicação são eventos adversos evitáveis que podem ser monitorados por meio de uma vigilância pró-ativa, podem gerar danos ao paciente e podem ocorrer quando a medicação estiver sob controle ora do profissional ora do paciente. Servem como indicador de qualidade da assistência à saúde. Sendo assim, o presente estudo objetiva revisar a literatura e descrever qual dos processos do sistema de utilização de medicamentos pode ser mais comprometedor da qualidade e que, portanto, demanda prevenção. Com base no modelo de queijo suíço, algumas causas determinantes de falhas latentes mereceram destaque, como a falta de comunicação interprofissional, a falta de informação relacionada ao paciente e a relacionada ao medicamento. Estudos descritivos revisados apontaram alto percentual de prescrições manuais ilegíveis (34,7%), alto percentual de uso de abreviações nas prescrições (mais de 80%), percentual relevante de prescrições com apresentação do nome comercial do medicamento (51,8%), percentual relevante de prescrições com informações incompletas, como a não definição da frequência de administração (13,3%). Após reunião dos dados coletados, sugeriu-se que a prescrição é um processo capaz de controlar todo o sistema, afetando a dispensação (como processo intermediário) e a