ROTEIRO PARA O EXERC CIO DE COLETA DE DADOS
DE SAÚDE
FACULDADE DE ENFERMAGEM DE PASSOS – FAENPA
Instrumento para coleta de dados de Enfermagem
IDENTIFICAÇÃO:
1. Nome (Inicial) _________________________________Data Nasc.__/__/__
2. Numero do Registro e/ou Prontuário_________________ Sexo ( ) M ( )F
3. Raça:
( ) branca ( ) negra ( ) amarela ( ) mulato ( ) outros
4. Escolaridade: 1° grau ( ) completo ( ) incompleto ; 2° grau ( ) completo ( ) incompleto ; 3° grau ( ) completo ( ) incompleto
5. Crença religiosa
( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) testemunha de Jeová ( ) presbiteriana ( ) ateu ( ) outros
6. Estado Civil:
( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) amasiado ( ) outros
7. Procedência: ____________________________ UF:___________
8. Naturalidade: ____________________________ UF:___________
9. Data de Internação __/__/__ Horário:_____ou Data da visita domiciliar:__/__/__
ANAMNESE:
1. Queixa principal:__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Historia da doença atual:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. História Pregressa (desde a infância até o momento, levantando dados clínicos e cirúrgicos):