Roteiro De Visita Domiciliar

COLETA DE DADOS

Idade____
Escolaridade________________________________
Profissão__________________renda mensal familiar__________________
_____________________________________________________________
Estado civil ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) outro
Nº de filhos____________________________
Quantas pessoas moram na residência____________
O que gosta de fazer para se divertir? _____________________________
_____________________________________________________________

Investigação Saúde/Doença
Doenças a família______________________________________________
Quando doentes onde buscam atendimento?________________________
Se utilizam a unidade do bairro, qual a sua opinião sobre o atendimento________________________________________________________________________________________________________________
Tabagista ( ) não ( ) sim ( ) há quanto tempo?
Uso de bebida com álcool ( ) não ( ) sim, há quanto tempo?
Utiliza algum remédio ( ) não ( ) sim
Quais os medicamentos_______________________________________--_
Sente alguma coisa quando toma a medicação?___________________________________________________

Alergias ( ) não ( ) sim, a que? ______________________ Como se manifesta__________________________________

Tosse freqüente ( ) não ( ) sim
Rouquidão ( ) não ( ) sim ; Dispnéia( falta de ar) - ( ) não ( ) sim ;
Outros ______________

Freqüência urinária: _________________________________
Alteração às micções ( ) não ( ) sim – como manifesta_________________
Freqüência das evacuações ______________________________________
Alterações ao evacuar ( ) não ( ) sim – como manifesta _____________________
Consistência das fezes ( ) pastosas ( ) endurecidas ( ) liquidas.

Nº de refeições diárias _________________________________________
Preparo das dietas: óleo de soja ( ) óleo de milho ( ) banha de porco ( ) outros _______________________________________________________
Locomoção ( ) com ajuda ( ) sem