Resumo de anamnese

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  • Publicado : 23 de abril de 2013
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RESUMO DE ANAMNESE E TERMINOLOGIA MÉDICA

• Conceito e Objetivos: entrevista com o paciente que objetiva colher informações acerca deste, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações. Também tem como objetivos fazer a história clínica e conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o paciente; estabelecer os aspectos do EFque merecem mais investigação; definir a estratégia a ser seguida quanto aos exames complementares; e escolher procedimentos terapêuticos mais adequados em função dos diagnósticos e do conhecimento global do paciente.

• Condução:
↪ Relato livre e espontâneo: o paciente relata suas queixas sem qualquer interferência do médico, que apenas o ouve. Ex.: psiquiatria, psicanálise.
↪ Anamnesedirigida: o médico conduz a entrevista de modo mais objetivo. Deve-se ter cuidado para não se deixar levar por ideias preconcebidas.
Os dados colhidos devem ser elaborados. A boa anamnese é o que fica do relato do paciente depois de ter passado por uma análise crítica para estabelecer o significado das expressões usadas.

• Lembrar que:
↪ O primeiro contato é o melhor momento para fundamentar uma boarelação médico-paciente. Cumprimentar o paciente, dirigindo-se a ele pelo nome; demonstrar atenção; identificar de pronto alguma condição especial (dor, sono, ansiedade etc.) para saber a maneira como conduzir a entrevista.
↪ Conhecer e compreender as condições culturais do paciente é importante para o reconhecimento da doença.
↪ Ter o cuidado de não sugestionar o paciente fazendo perguntas quenascem de ideias preconcebidas.
↪ Sintomas bem investigados e compreendidos abrem caminho para um EF objetivo.
↪ O médico deve elaborar mentalmente as queixas, durante e após o relato do paciente, de modo a encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos.
↪ Os dados fornecidos pelos exames complementares não corrigem as falhas cometidas na anamnese.

• Semiotécnica:
A anamnese se inicia comperguntas do tipo: “O que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “Qual é o seu problema?”, com o objetivo de obter informações sobre as queixas do paciente. Para isso, o médico pode utilizar diversas técnicas:
↪ Facilitação: o médico facilita o relato do paciente através de sua postura, ações ou palavras que o encoragem.
↪ Reflexão: consiste na repetição das palavras que o médico considera maissignificativas durante o relato do paciente.
↪ Esclarecimento: o médico define de maneira mais clara o que o paciente está relatando.
↪ Confrontação: consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamento. Isso pode modificar inteiramente o relato do paciente.
↪ Interpretação: o médico faz uma observação a partir do que nota no relato ou no comportamento do paciente.↪ Resposta empática: é a intervenção do médico mostrando “empatia”, compreensão e aceitação sobre alguma coisa expressa pelo paciente.

• Elementos componentes da anamnese:

↪ IDENTIFICAÇÃO:
- Nome, Idade, Sexo e Cor/Raça (branca, parda, negra)
- Estado civil: aspectos sociais, médico-trabalhistas e periciais.
- Profissão e Local detrabalho: Medicina do Trabalho/Saúde Ocupacional
- Naturalidade e Residência
- Outros dados: filiação, instituições previdenciárias, religião, nome do responsável (em caso de internação ou intervenção que implica risco de vida).

↪ QUEIXA PRINCIPAL: motivo/problema que fez o paciente procurar o médico. Registra-se em poucas palavras e, se possível, com as expressões utilizadas pelo paciente. Porém,não se deve aceitar termos científicos. Ex.: “dor nos quadris”, “dor de cabeça”.

↪ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar o médico, que deve organizar as informações relatadas pelo paciente.
Recomenda-se: 1) determinar o sintoma-guia; 2) marcar a época de seu início; 3) usar o sintoma-guia como fio condutor da...
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