Protocolo de atendimento nutricional

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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

1- Nome: __________________________________________________________________.
2- Data de nascimento: ____/____/_____. 3- Idade: _____ anos.
4-Endereço: _______________________________________________________________.
5- Telefone: (___) __________________. 6- Celular: ________________.
7- Profissão: _______________________. 8-Escolaridade: _________________________.
9- Renda mensal familiar:  Menos de R$ 415,00
 Entre R$ 415,00 a R$ 1000,00
 Entre R$ 1000,00 a R$ 1500,00
 Entre R$ 1500,00 a R$ 2000,00
Mais de R$ 2000,00

10- Historia familiar (HF):  Hipertensão arterial
 Diabetes
 Dislipidemias
 Doenças cardiovasculares
 Outras: _______________________________________.11- História patológica Pregressa:  Diabetes
 Hipertensão arterial
 Dislipidemia
 Hipertireoidismo
 Hipotireoidismo
 Outros:____________________________________.

12- Presençade Patologia atual (anamnese clínica):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

13- Alergia alimentar:  Não  Sim. A que?___________________________________.

14- Intolerânciaalimentar:  Não  Sim. A que?_______________________________.
15- Preferências alimentares:
• Frutas: ____________________________________________________________.
• Verduras:___________________________________________________________.
• Carnes: _____________________________________________________________.
• Massas:____________________________________________________________.
• Doces: _____________________________________________________________.
• Outros: _____________________________________________________________.

16- Aversões alimentares:...
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