Protocolo de atendimento nutricional

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

1- Nome: __________________________________________________________________.
2- Data de nascimento: ____/____/_____. 3- Idade: _____ anos.
4- Endereço: _______________________________________________________________.
5- Telefone: (___) __________________. 6- Celular: ________________.
7- Profissão: _______________________. 8- Escolaridade: _________________________.
9- Renda mensal familiar:  Menos de R$ 415,00
 Entre R$ 415,00 a R$ 1000,00
 Entre R$ 1000,00 a R$ 1500,00
 Entre R$ 1500,00 a R$ 2000,00
 Mais de R$ 2000,00

10- Historia familiar (HF):  Hipertensão arterial
 Diabetes
 Dislipidemias
 Doenças cardiovasculares
 Outras: _______________________________________. 11- História patológica Pregressa:  Diabetes
 Hipertensão arterial
 Dislipidemia
 Hipertireoidismo
 Hipotireoidismo
 Outros:____________________________________.

12- Presença de Patologia atual (anamnese clínica):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

13- Alergia alimentar:  Não  Sim. A que?___________________________________.

14- Intolerância alimentar:  Não  Sim. A que?_______________________________.
15- Preferências alimentares:
• Frutas: ____________________________________________________________.
• Verduras: ___________________________________________________________.
• Carnes: _____________________________________________________________.
• Massas: ____________________________________________________________.
• Doces: _____________________________________________________________.
• Outros: _____________________________________________________________.

16- Aversões alimentares: