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FORMULÁRIO-PLANO DE SAÚDE UNIMED
TERMO DE ADESÃO, ALTERAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO.

x Adesão Alteração

Opção pelo PlanoBásico x Opção pelo Plano Uniflex

Eu, abaixo identificado, declaro estar ciente de que o custo mensal será composto de um valor fixo, que será corrigido anualmente no mês de abril utilizandoo indexador de reajuste IGPM e de uma co-participação de 30% (trinta por cento) sobre o valor das despesas com consultas, exames e terapias.
O valor referente à co-participação será apurado combase nos valores cobrados pela Unimed, e desde já autorizo a empresa a descontar mensalmente o valor apurado.
Autorizo também a empresa a descontar o saldo remanescente no Termo de Rescisão e Contratode Trabalho, mesmo que seja o valor do saldo superior a um mês da remuneração recebida, por mim no ato do desligamento seja por iniciativa minha ou da empresa.

DADOS DO COLABORADOR |   |   |   |  |
Nº Cadastro:104078 |   |   | Data de Admissão:23/04/2012 |   |
Nome Completo:Andrea Rodrigues de Araujo |   |   |   |   |
Data de Nascimento:29/08/1975 |   | Idade:36 anos |   |   |
Localde Trabalho:São Paulo |   |   |   |   |

Dependentes para Inclusão:
Nome Completo | Grau de Parentesco | Data de Nascimento | Idade |
 Lucas Araujo Zeferino | Filho | 23/11/1995 | 16 anos |Felipe Araujo Zeferino | Filho | 29/07/1998 | 13 anos |
  |   |   |   |
* Favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: Certidão de Casamento, RG e CPF; Companheira: Declaração de uniãoestável, RG e CPF; Filhos: Certidão de Nascimento.

Atenção: Havendo alteração do plano para a categoria Uniflex, as carências (podendo variar de 30 a 360 dias dependendo do procedimento) deverão sercumpridas rigorosamente.

Declaro ainda ter conhecimento das informações recebidas e concordar expressamente com a adesão ou alteração do Plano Unimed escolhido acima e estou ciente de que...
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