Pedagogia

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D.r Glauco Romanelly Abreu H. Elias

CRO: MG – 40698


Nome:

Nasc.:

/

/

Sexo:

End. Res.:

Fone:

End. Prof.:Profissão:

Fone:__

Identidade Nº. ______________ Órgão emissor:________CPF: ________________

Consulta: urgência
Queixa Principal/Motivo da Consulta:

 tratamento
__

 manutençãoINQUÉRITO DE SAÚDE

Está em tratamento médico ? não

 sim:

Está usando medicação ?

 não

 sim:

Alergia :

 não

 sim:

 não sei

Você possui alguma doença / problemasignificativo não mencionado? Anemia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Hepatite |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Sífilis |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
HIV |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Tuberculose |  SIM | NÃO |  NÃO SEI |
Asma |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Fumante |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Hormônios |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Alcoolista |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Tatuagens |  SIM | NÃO |  NÃO SEI |
Herpes/Aftas |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Gravidez |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Desmaios |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Febre Reumática |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |Diabetes |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Epilepsia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Cicatrização ruim |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Distúrbios Psico |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Endocardite Bact. | SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Problema Hepático |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Problema Renal |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Problema Cardíaco |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Tensão Arterial |  SIM | NÃO |  NÃO SEI |
Cirurgia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Tumor |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |
Internação Hospital |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |

34

INQUÉRITO ODONTOLÓGICO

Data doúltimo atendimento:

/

/

.

 completo

 incompleto

Experiência negativa no tratamento odontológico ? Qual ?
.

HÁBITOS

 roer unhas

 respirar pela boca

 tomar chimarrão...
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