Pedagogia

D.r Glauco Romanelly Abreu H. Elias

CRO: MG – 40698

Nome:

Nasc.:

/

/

Sexo:

End. Res.:

Fone:

End. Prof.:

Profissão:

Fone:__

Identidade Nº. ______________ Órgão emissor:________CPF: ________________

Consulta: urgência
Queixa Principal/Motivo da Consulta:

 tratamento
__

 manutenção

INQUÉRITO DE SAÚDE

Está em tratamento médico ? não

 sim:

Está usando medicação ?

 não

 sim:

Alergia :

 não

 sim:

 não sei

Você possui alguma doença / problema significativo não mencionado? Anemia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Hepatite |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Sífilis |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | HIV |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Tuberculose |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Asma |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Fumante |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Hormônios |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Alcoolista |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Tatuagens |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Herpes/Aftas |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Gravidez |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Desmaios |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Febre Reumática |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Diabetes |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Epilepsia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Cicatrização ruim |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Distúrbios Psico |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Endocardite Bact. |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Problema Hepático |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Problema Renal |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Problema Cardíaco |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Tensão Arterial |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Cirurgia |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Tumor |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI | Internação Hospital |  SIM |  NÃO |  NÃO SEI |

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INQUÉRITO ODONTOLÓGICO

Data do último atendimento:

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/

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 completo

 incompleto

Experiência negativa no tratamento odontológico ? Qual ?
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HÁBITOS

 roer unhas

 respirar pela boca

 tomar chimarrão