Os maiores incendios do brasil

Páginas: 2 (427 palavras) Publicado: 5 de novembro de 2012
FICHA DE ANÁLISE DE INCIDENTE/QUASE ACIDENTE - Nº ___________

DADOS DA EMPRESA |
RAZÃO SOCIAL: |
CNPJ: | INSCRIÇÃO ESTADUAL: |
RAMO DE ATIVIDADE: |
CNAE: | GRAU DERISCO: |
ENDEREÇO: Nº |
BAIRRO: | MUNICÍPIO: | UF: |
FONE: | Nº DE FUNCIONÁRIOS: |

DADOS DO INCIDENTE
NOME DO FUNCIONÁRIO ENVOLVIDO: | SEXO: |
DATA DOINCIDENTE: | HORA DO INCIDENTE: |
SETOR ONDE OCORREU: | Nº DE FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS: |
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (RELATO DA(S) VÍTIMA(S)): |

DADOS DO FUNCIONÁRIO ENVOLVIDO
NOMECOMPLETO: |
RG: | CPF: | SEXO: |
DATA DE NASCIMENTO: | PIS/PASEP: |
ESTADO CIVIL: | ESCOLARIDADE: |
ENDEREÇO: | |
BAIRRO: | MUNICÍPIO: |
NOME DAMÃE: |
NOME DA ESPOSA: |
FUNÇÃO: |
CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÃO (CBO): |
DATA DA ADMISSÃO/INÍCIO DA ATIVIDADE: | TEMPO NA FUNÇÃO: |
OCORRÊNCIA |
A EMPRESA POSSUI:( ) CIPA ( ) SESMT ( ) SEGURANÇA DO TRABALHO |
INCIDENTE ( ) | QUASE INCIDENTE ( ) |
SETOR DO OCORRIDO: |
PARTE DO CORPO LESIONADA: |
OS EXAMES PERIÓDICOS ESTAVAM EMDIA? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
FAZIA USO DOS EPIS NECESSÁRIOS PARA A FUNÇÃO? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
O LOCAL ESTAVA ORGANIZADO E LIMPO? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
OSEPIS ESTAVAM EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
OS FUNCIONÁRIOS RECEBERAM TREINAMENTOS ADEQUADOS QUANTO A FUNÇÃO E EPIS? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
O LAYOUT DOSETOR ATENDE AS CONDIÇÕES MÍNIMAS DA NR 12? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
RISCOS PRESENTES NO SETOR: ( ) FÍSICO ( ) ERGONÔMICO ( ) QUÍMICO ( ) RISCO DE ACIDENTES ( ) BIOLÓGICO |
ASMÁQUINAS POSSUIAM EPCS? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
HAVIA METAS OU EXIGÊNCIAS DE PRODUÇÃO PARA O (S) FUNCIONÁRIO (S)? | SIM ( ) | NÃO ( ) |
HAVIA SUPERVISÃO DIRETA OU...
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