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Aviso de Alta Médica Seguro de Acidentes Pessoais
Atenção: Este documento deve ser preenchido somente por médicos e enviado para a seguradora sempre após o término do tratamento. A) Nome do Segurado B) Data do Nascimento C) Sexo D) Cor E) Estado Civil H) Profissão Órgão Exp. UF F) Naturalidade I) CPF Data Emissão Controle Validade

G) Nacionalidade 1

J) Doc. Identificação - Tipo Nº Documento K) Endereço (Rua, nº) M) Bairro N) Cidade

L) DDD Telefone O) CEP B) Data do primeiro atendimento médico: P) UF

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A) Data do Acidente

Diagnóstico definitivo das lesões produzidas pelo trauma especificando as localizações com precisão anatômica: 3 Lesões ou estados mórbidos pré-existentes não relacionados com o trauma em pauta: 4 Tipos de tratamentos ministrados com respectivas datas: 5

Descrição do(s) ato(s) cirúrgico(s) com respectiva(s) data(s): 6

Houve complicações intercorrentes? Queira descrever: 7 A) Data de internação B) Data da alta hospitalar C) Data do término do tratamento médico

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Hospital ou clínica onde foi prestada a assistência médica: 9 A) Nome
Mod.5310-900E Versão: 03/2011

B) Localidade
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Aviso de Alta Médica Seguro de Acidentes Pessoais
Nome e especialidade do médico assistente: 10 A) Nome Tipos e duração do tratamento fisioterápico: 11 A) Tipos B) Especialidade B) Data de Início C) Nº de sessões D) Data de Término

Descrição das sequelas de caráter permanente porventura existentes (em caso de amputação ou de redução funcional de alguma articulação, queira informar, com devida precisão, sua localização anatômica):

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Grau de redução funcional de cada articulação ou órgão (em medicina do seguro: mínimo, médio, máximo e rígido).

Fazer aqui as observações que julgar serem necessárias:

14 A) Localidade (cidade) C) Nome do Médico 15 E) Endereço do consultório (ou outros) G) Bairro Assinatura do Médico Atenção: Favor responder aos quesitos com letra legível, de forma, ou datilografar. A