nbr 12962

ACIDENTE VARIG DE 1989 (Caso Garcez)

ARACAJU
2013

1.0 Introdução
Em 03 de setembro de 1989 a tripulação do varig 254 prepara-se para um voo de Maraba-PA para Belém-PA comandado pelo piloto Cézar Augusto Padula Garcez e pelo co-piloto Nilson de
Souza Zille. Dentro do varig existiam 54 ocupantes sendo 06 tripulantes e 48 passageiros. O voo deveria durar cerca de 50 minutos, porém, chegou a ultrapassar 02 horas devido a um erro cometido que ao invés de seguirem o rumo correto que era 027° quase norte seguiram para o rumo 270° ao oeste.
Segundo investigadores do acidente o co-piloto, Nilson Zille, possuía experiência inferior ao que devia e tinha dificuldade de se identificar com Cézar Augusto Padula Garcez, piloto do voo que de acordo com as investigações era um tripulante dedicado oriundo da força aérea, sendo um piloto reserva.
2.0 Causa do acidente
Segundo as autoridades a causa do acidente foi erro no plano de voo e a falta de combustível, mas a verdadeira causa do acidente foi a tripulação interpretar 0270 como 270 ao invés de 0,27, uma mudança de norte para oeste. Na impressão na carda de voo, o ponto entre o dígito 0 e 2 não existia.
3.0 Medidas de controle
São ações tomadas pela empresa que visam a diminuição do nível dos riscos identificados nos processos, são medidas simples que se tivessem sido implementadas antes da decolagem o acidente poderia ter sido evitado.
Neste acidente pode-se observar tais medidas:
Garantir maior experiência do piloto através de treinamentos, simulações parecidas com o fato ocorrido; Check-list que é uma medida que controla o risco na fonte;
Conferência do trajeto, do plano de voo, de quanto tempo duraria o combustível contidono avião; Treinamento com os ocupantes do voo antes da decolagem para conhecimento de procedimentos em caso de acidentes;

Reduzir a carga horária evitando o cansaço e o estresse, utilizar medidas administrativas como os rodízios e as pausas para que o indivíduo