morte encefalica

TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

(Res. CFM nº 1.480 de 08/08/97)
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL: _______________________________________________________________________
NOME: _______________________________________________________________________________________________
PAI: _________________________________________________________________________________________________
MÃE: ________________________________________________________________________________________________
IDADE:________ ANOS ________ MESE S_______ DIAS
DATA NASC._______/_______/____________
SEXO: M( ) F( )
RAÇA: A( ) B( ) N( )
Registro Hospitalar:_________________________________
A. CAUSA DO COMA
A.1 - Causa do Coma: ___________________________________________________________________________________
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central
Se a resposta for SIM a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.

( ) SIM
( ) SIM

( ) NÃO
( ) NÃO

B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
INTERVALO
IDADE
7 dias a 2 meses incompletos
48 horas
2 meses a 1 ano incompleto
24 horas
1 ano a 2 anos incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
6 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo.)
Elementos do exame neurológico
Resultados
1º exame
2º exame
Coma aperceptivo
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Pupilas fixas e arreativas
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexos oculocefálicos
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexo de tosse
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Apnéia
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de