Intercambio
1289 palavras
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ANEXE UMA FOTOGRAFIA RECENTE DE BOA QUALIDADE TIPO PASSAPORTEFormulário revisto para uso no Distrito 4550 a partir de 1º de julho até 30 de agosto de 2012. Datilografe em preto ou escreva com letra de imprensa com esferográfica preta Cópias: 1 Clube patrocinador, 1 Oficial distrital (assinaturas originais) Sou candidato com 16 até 18 anos para o Programa de longa duração (um ano) ; ou de curta duração (seis semanas até três meses) com 15 até 18 anos { } e/ou NGE (seis semanas) para estudantes universitários Nome __________________________________________________________________________________________ Sexo
(Sobrenome) (Nome e segundo nome) (Nome pelo qual é chamado)
ROTARY INTERNATIONAL PROGRAMA DE INTERCÂMBIO DE JOVENS - Distrito 4550 (Bahia) Pedido de Inscrição Preliminar para Os Programas de Curta ou Longa Duração – Programa 2013-2014
(5 CM X 6.5 CM)
"SORRIA"
Se possível use uma fotografia colorida onde apareça com um sorriso. (Sugestão: mande fazer cópias extras, que poderão ser usadas no “application”, passaportes, jornais, presentes, etc.)
Masc.
Fem.
Endereço_____________________________________________________________________________________________________________
(Rua) (Cidade) (Estado)
___________________________________________________________ Telefone (_____)_____________________________________
(CEP)
E-mail: ____________________________________________________________________ Data de Nascimento _________________________________ Local de nascimento _______________________________________________
(Dia/Mês/Ano) (Cidade/Estado/País)
Religião __________________________ Identidade _____________________________________CPF _________________________________ Tem alguma restrição alimentar? PAIS OU RESPONSÁVEIS Nome do Pai ___________________________________________ Nome da Mãe.__________________________________________________ Endereço _____________________________________________ Endereço