Hipoglicemia

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Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do diabetes melito tipo 1
 
Hypoglycemia as a Limiting Factor in the Management of Type 1 Diabetes 
Márcia Nery
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP, Brasil 
 RESUMO
Os portadores de diabetes melito tipo 1 têm, com freqüência, episódios de hipoglicemia durante a insulinoterapia, que, além dodesconforto e de proporcionar situações constrangedoras no dia-a-dia, impedem a obtenção do controle glicêmico ideal. Mais ainda, hipoglicemias induzem deficiente mecanismo de contra-regulação em episódio posterior, com diminuição de liberação de adrenalina e dos sintomas de alarme, estabelecendo a síndrome de hipoglicemia associada à insuficiência autonômica. A ocorrência de hipoglicemias durantealgumas atividades de risco, em especial a direção veicular, pode resultar acidentes com o paciente e terceiros, além de lesão de propriedade, motivo pelo qual pessoas com diabetes devem ser orientadas quanto aos cuidados na direção de veículos. Em geral, a recuperação neurológica é total após a correção de coma hipoglicêmico. No entanto, quando esses episódios são repetitivos, especialmente emcrianças, podem ter como conseqüência distúrbios cognitivos definitivos. A reversão de quadros de hipoglicemia sem sinal de alerta é difícil, devendo-se evitar meticulosamente sua ocorrência, adequando o tratamento, os alvos glicêmicos, utilizando a monitoração domiciliar e fazendo treinamento para o reconhecimento precoce de hipoglicemias.
INTRODUÇÃO
AS HIPOGLICEMIAS IATROGÊNICAS acometem até 90%das pessoas tratadas com insulina, sendo o fator limitante para a adequação da terapêutica; pode-se dizer que são uma barreira bastante difícil de transpor para a obtenção de controle glicêmico adequado (1).
Como observado em vários estudos, a intensificação do controle metabólico aumentou a freqüência de hipoglicemia. Os portadores de diabetes melito tipo 1 (DM1) podem ter valores glicêmicos entre50 e 60 em até 10% do tempo; hipoglicemias sintomáticas várias vezes por semana. Hipoglicemias graves com perda de consciência, convulsões, coma a cada um ou dois anos (2) ou de 0,20 a 0,601 eventos por pessoa/ano (1-3).
No entanto, o risco de hipoglicemia pode ser reduzido com insulinização adequada, como sugerem os dados do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Com efeito, durante otranscorrer desse estudo, a incidência dessa complicação diminuiu substancialmente (4-6).
Embora a recuperação da função cerebral, em geral, seja completa após coma hipoglicêmico, pode haver seqüela permanente, com déficit neurológico significativo nas crianças em idade pré-escolar (7).
 
DEFESA CONTRA HIPOGLICEMIA: MECANISMOS DE CONTRA- REGULAÇÃO EM NORMAIS
A hipoglicemia deflagra uma série demecanismos contra-reguladores: suprime a secreção de insulina pelas células-beta, estimula a liberação de glucagon pelas células-alfa, a de adrenalina pela medula adrenal, além do cortisol e do hormônio de crescimento. Além disso, observam-se também a liberação de noradrenalina de neurônios simpáticos pós-ganglionares e acetilcolina dos pós-ganglionares simpáticos e parassimpáticos, além de outrosneuropeptídeos (8).
A queda da secreção de insulina possibilita aumentar a produção hepática e renal de glicose, além de diminuir sua captação nos tecidos periféricos, especialmente muscular.
O glucagon tem papel fundamental nesse mecanismo, aumentando a glicogenólise hepática e favorecendo a gliconeogênese. A liberação de adrenalina resulta maior produção hepática de glicose e diminuição decaptação nos tecidos insulino-sensíveis, além de ajudar na percepção dos sintomas e contribuir para diminuição de secreção de insulina por mecanismo α-adrenérgico. Seu papel torna-se crítico quando a secreção de glucagon é insuficiente.
Os sintomas de hipoglicemia podem ser classificados em duas categorias: os neurogênicos ou autonômicos e os neuroglicopênicos.
Os primeiros são o resultado da percepção...
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