Fundamentos de enfermagem

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CURSO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO VOLTADO ÀS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS

Disciplina:
Professoras:
Acadêmica:

Passo Fundo, maio de 2011.
1 INTRODUÇÃO

Este trabalho irá apresentar a história clínica e os cuidados terapêuticos realizados a senhora L.R.F. Dados estes, obtidos a partir da visita ao Hospital São Vicente de Paulo, no dia 31 de março de 2011, com entrevista à paciente.2 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Paciente L.R.F, sexo feminino, nascida em 30 de agosto de 1934. Residente na cidade de Lagoa dos Três Cantos, Rio Grande do Sul. Viúva, religião católica; escolaridade 1° grau incompleto. Profissão agricultora.

3 HISTÓRICO CLÍNICO

Histórico da enfermidade: Há mais ou menos 30 anos atrás, retirou um nódulo da tireóide, ao passar do tempo, notou que algunssintomas começaram a reaparecer, então foi ao médico. Realizada tomografia, mostrando nova alteração na tireóide. Feito ultra-som e exames de sangue confirmando câncer na glândula. Encaminhada a tireoidectomia total.
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4.1 História familiar: progenitores alcoólatras e fumantes; mãe apresentava bócio no pescoço, mas nunca foi ao médico.
4.2 Histórico de medicamentos: LORSARHCT (hipertensão), vitaminas e cálcio (não sabe informar o nome dos medicamentos)

4 HISTÓRICO DA VIDA COTIDIANA

Paciente relata que sofria às vezes disfagia, dispnéia, voz rouca e cansaço. Mantém hábitos saudáveis em relação à alimentação, ingere muitas verduras e água. Porém, não pratica exercícios físicos freqüentemente, mas faz suas atividades normalmente, como colher verduras na horta.Não sabe muito sobre sua patologia, diz que mal lhe explicaram. Preocupa- se com o resultado da cirurgia.

5 EXAME FÍSICO
Temperatura: 36°C Pulso: 78 bpm FR: 20rpm PA: 140/80 mmHg
Dor: nível 6, no local da cirurgia. Peso: 75 kg Altura: 1,59 IMC: 29,7
a. Estado mental e nível de consciência: Bom, porém, apresenta-se um pouco ansiosa, diz não dormir direito no hospital, apesar disso,está empolada com a “nova vida”.
b. Condições de comunicação: Acompanhante (filha) fala por ela, para não forçar a voz da mãe.

5.2 CABEÇA E PESCOÇO
Cabeça: Condições de higiene: boa; Sem presença de lesões;
Cabelo e couro cabeludo em bons estados.
Orelha: Condições de higiene: boa; sem lesões e secreções aparentes; acuidade auditiva muito boa.
Olhos: acuidade visual:diminuída; usa óculos a mais de 50 anos;
Íris: cor acinzentada esclerótica: normal pupilas: mais claras conjuntivas: normais
OBS: Fez cirurgia de catarata nos dois olhos; algia nos olhos e fotofobia.
Nariz: sem obstrução; olfato regular; narinas higienizadas.
Boca: mucosas e língua normais; usa prótese dentária á alguns anos, bem higienizada.
Voz e Fala: devido à cirurgia, paciente relata dor aoforçar a fala, pronunciando baixo e devagar.
Pescoço: ferida operatória de bom aspecto, sem sinais de coleções ou hematomas, com curativo e dreno com secreções sero-hemáticas.

5.3 MEMBROS SUPERIORES
Movimentação: normal
Musculatura: boa, mas relata algia muscular, principalmente em região escapular.
Condições de pele e anexos: pouco flácida, mas em bom estado.
Mãos e unhas: limpas eem bom estado.

5.4 TRONCOVENTRAL E TRONCODORSAL
Condições da pele: boa higiene e bom estado.
Musculatura: boa
Ausculta Pulmonar: dificuldade na ausculta, mas pelo que ouvi e entendi, estava normal.
Mamas: em bons estados. Faz mamografia de dois em dois anos.
Ausculta cardíaca: ritmo baixo
Abdome: em bom estado

5.5 GENITAIS
Condições: bom estado

5.6 ELIMINAÇÕESMicções: normal
Evacuações: dificuldade de evacuar, por não estar em casa.
Menstruação: paciente encontra-se na menopausa.

5.7 MEMBROS INFERIORES
Movimentação: manca ao caminhar, queixa- se de algia nos membros, por permanecer muito tempo sem se locomover no hospital.
Musculatura: boa
Condições da pele e anexos: Possui algumas varizes.

5.8 PÉS
Condições dos artelhos e...
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