Formulário de reembolso
285 palavras
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SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO (PESSOAS - FUNERAL)USUÁRIO / SEGURADO
Assistência: 110174259
Nome do segurado/usuário/associado: ____________________________________________________
Nome do falecido(a): __________________________________________________________________
Parentesco com o titular da apólice: ____________________________________________________
Nome do produto (Segurado/Plano de Assistência/Cartão): __________________________________
Nº apólice/Cartão: __________________________________
E-mail: ______________________________________ Tel. Celular: (___)________________________
Tel. Residencial: (___)__________________ Tel. Comercial: (___)____________________________.
EVENTO
Local do Falecimento: _________________________________________ Data do Falecimento: ___/___/____.
Objeto do Reembolso(serviços prestados): ______________________________________________________
Justificativa (motivo pelo qual não solicitou a assistência): _________________________________________ _______________________________________________________________________________________
DADOS BANCÁRIOS DO TITULAR DA APÓLICE/CARTÃO
Nome do correntista/titular: ________________________________________________________
CPF/CNPJ: _________________ Banco: _______________ Nº do Banco: ______________
Nº da agência: ____________ Nº da c/c: _______________.
NOME DO PRESTADOR DE SERVIÇO Nº NF/RECIBO VALOR MOEDA.
(Campo Obrigatório)
________________________________ ___________ ____________ ___________.
________________________________ ___________ ____________ ___________ ________________________________ ___________ ____________ ___________ ________________________________ ___________ ____________ ___________.
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
a) Carta Explicativa:
• Informando a data, local e histórico do evento;
• Motivo