Ficha de Avaliação Fisioterapeutica

588 palavras 3 páginas
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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica
1. Anamnese
Nome:_________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/__ Idade: _____________ Sexo:_______________
Estado Civil:_____________________________________________________
Nível de Escolariadade:____________________________________________
Profissão:_______________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________Telefone:________________________________________________________
Data da avaliação:__/__/__ Termino do tratamento:__/__/__

2.História Clinica
Diagnóstico Clínico:_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

Nome do Médico:_________________________________________________

Telefone:________________________________________________________

Exames Complementares:__________________________________________
Queixa Principal:__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
HMA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMP:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedente Familiar:______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedente Pessoais:____________________________________________

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