FICHA DE AVALIA O NEURO INFANTIL

1516 palavras 7 páginas

FICHA DE AVALIAÇÃO NEURO INFANTIL
Data de avaliação:___/____/____

1- Dados Pessoais
Nome:_____________________________________________________________________________
Data de nascimento:____/___/____ Idade:___________________________
Raça:____________________________ Escolaridade:___________________
Endereço:_______________________________________________________
Dispositivos auxiliares:
( ) cadeira de rodas ( ) muletas axilar ( ) muleta canadense
( )Bengala ( ) andador ( ) Outros:____________________________________________ 2- História Clínica: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3- Anamnese
HMA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMP_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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