FICHA DE ANAMNESE FACIAL

288 palavras 2 páginas

FICHA DE ANAMNESE FACIAL
Atendimento realizado por:_______________________________________________________________
DADOS PESSOAIS
Nome:______________________________________ Data de nascimento: __/__/__ Idade:______
Endereço:______________________________________ Nº______
Bairro:_________________________ Cidade_________________ Estado:____ Cep:________________
Telefone:________________ Celular:_______________ E-mail:_________________________________
Profissão:________________________ Estado civil:_____________ Indicação:__________________
Motivo da visita:________________________________________________________________________
O que você espera do tratamento? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HISTÓRICO
Fez tratamento estético anterior?___________________________________________________________
Já usou algum ácido na pele?_______________________________________________________________
Faz uso de algum cosmético?_______________________________________________________________
Esta fazendo algum tratamento dermatológico?_________________________________________________
Médico:_________________________________telefone:________________________________________
Fez cirurgia plástica (estética) recentemente?___________________________________________________
Faz algum tratamento médico?______________________________________________________________
É fumante?_____________ É gestante:__________ Usa lentes de contato?_________
DADOS CLÍNICOS
Funcionamento intestinal regular?___________
Tem problemas hormonais?________________
Tem algum tipo de alergia?_______________
Tem problemas cardíacos?________________
É portador de prótese dentaria?___________
Ciclo menstrual regular? ____________________Usa método anticoncepcional?________________________
Já teve algum tipo de câncer?_____________
Tem pressão alta?

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