Estudo disciplinares

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Ficha de Anamnese
Identificação do Paciente:
|Nome: | |
|Data deNascimento: | |
|Telefone: ||
|Documento: | ||Endereço: | |
| ||
|Filiação: ||
| | |
|Data: ||

Em caso de emergência, contactar:

|Nome: ||Telefone: | |
|Médico: | |Telefone: | |Questionário:
Responda às questões abaixo, marcando a resposta com um X:

|01 |No momento está em tratamento médico ? |( ) |Sim |( )|Não |( ) |Não sei |
|02 |Está tomando alguma medicação no momento? |( ) |Sim |( ) |Não |( )...
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