Estudo de caso tecnico de enfermagem

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  • Publicado : 13 de setembro de 2012
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HISTÓRICO – IDENTIFICAÇÃO
Paciente V. S. O do sexo masculino, 53 anos, viúvo, ex-tabagista, acima do peso ideal residente e domiciliado na cidade de Alvorada – RS, esteve no ambulatório da URS IPAM 08 para realizar nebulização conforme sua prescrição. O mesmo é aposentado. Mora em área urbana. Refere que sua mãe teve HAS, e Diabetes Mellitus tipo 2. Encontra-se consciente, orientado, ativo,verbalizando. Sua higiene corporal é preservada. Deambula sem necessitar ajuda. Seu sono e repouso é satisfatório, aceita a dieta oferecida e tem ingesta hídrica suficiente, segundo relato do mesmo.Refere estar ansioso pois sua esposa faleceu a menos de três meses por complicações cardíacas e neste mesmo momento ele precisou realizar uma cirurgia que teve algumas intercorrências as quais nãorelatou. Em relação a HAS, é acompanhado com cardiologista onde teve algumas mudanças nas medicações. É orientado sobre seu problema de saúde e está otimista com o seu tratamento. Seu diagnóstico médico:Asma em crise e Hipertesão Arterial Sistêmica. Apresentou tosse, dispnéia, taquipnéia antes de realizar a nebulização. No momento encontra-se afebril, taquicárdico, taquipnéico. Foi verificado ossinais vitais, sendo constatado: PA 160/110, FC 109 bpm, FR 21 mrpm, TAX 36,8. Ao exame físico encontra- se hidratado, normocorado, pele íntegra, com boa acuidade auditiva e visual. Apresenta tosse seca,MS e I com sensibilidade e força motora preservada. Não apresenta náuseas e vômitos. Eliminações presentes e normais.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
O paciente foi admitido às 21:30 hs do dia 03 deSetembro de 2012, para realizar nebulização com história de crise asmática, apresentando tosse, dispnéia, taquipnéia. O diagnóstico médico foi de asma em crise e o tratamento proposto, fisioterapiarespiratória.
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Inalação de soro fisiológico, berotec 8 gts e atrovent 20 gts
Salbutamol quando necessário.
Hidroclorotiazida 25 mg ½ comprimido pela manhã.
Losartana 50 mg 1...
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