estudo de caso idoso

ANAMNESE NUTRICIONAL

DATA:_________
NOME COMPLETO:________________________________________
DATA NASCIMENTO:___________________
IDADE:___________
SEXO: □ F □ M
ESTADO CIVIL:___________________
PROFISSÃO:_________________________________
ESCOLARIDADE:__________________________________________

PESO ATUAL:_________
ALTURA:_________
PESO FREQUENTE:__________

TEVE PERDA DE PESO RECENTE?
□ NÃO
□ SIM QUANTO?__________________________ EM QUANTO TEMPO?______________________ VOCÊ PRATICA ATIVIDADE FÍSICA?
□ NÃO
□ SIM QUAL?__________________________ FREQUÊNCIA?_______________________

VOCÊ PRATICA ATIVIDADES QUE ESTIMULAM A MENTE?
□ NÃO
□ SIM QUAIS?__________________________

VOCÊ DORME QUE HORAS?
_____________

ACORDA QUE HORAS?
______________

O SONO É TRANQUILO?
□ NÃO _____________________________________
□ SIM

TEM PERDA DE APETITE COM FREQUÊNCIA?
□ NÃO
□ SIM

FAZ USO DE PRÓTESE DENTÁRIA?
□ NÃO
□ SIM

TEM ALGUMA PATOLOGIA?
□ NÃO
□ SIM QUAL?________________________________INÍCIO: _________________________

TEM ALGUMA DIFICULDADE PARA ENXERGAR?
□ NÃO
□ SIM

TEM ALGUMA DIFICULDADE AUDITIVA?
□ NÃO
□ SIM

UTILIZA ALGUM MEDICAMENTO?
□ NÃO
□ SIM MOTIVO? ________________________ QUAIS?____________________

FUMA?
□ NÃO
□ SIM QUANTO TEMPO?_____________________ FREQUÊNCIA/ QTD?_____________________

CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA?
□ NÃO
□ SIM QUAL FREQUÊNCIA?_____________________ TIPO? _____________________

FAZ USO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES?
□ NÃO
□ SIM MOTIVO?_____________________ QUAL?_____________________

SEU INTESTINO FUNCIONA DE FORMA REGULAR?
□ NÃO ____________________________
□ SIM

TEM ALERGIA A ALGUM ALIMENTO?
□ NÃO
□ SIM QUAIS?__________________________

TEM INTOLERÂNCIA A ALGUM ALIMENTO?
□ NÃO
□ SIM QUAIS?__________________________

EVITA INGERIR ALGUM ALIMENTO EM FUNÇÃO DE RAZÕES RELIGIOSAS OU CULTURAIS?