estudante

1 - Registro ANS

3 - N° Guia Principal

00002003487

2 - N°

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
4 - Data da Autorização

5 - Senha

6 - Data Validade da Senha

7 - Data de Emissão da Guia

18/10/2013

00002003500

17/11/2013

18/10/2013

416568
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira

9 - Plano

6500154547709919

Baixo Risco

10 - Validade da Carteira

11 - Nome

12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

GENILSON JARBAS BATISTA COSTA

Dados do Contratado Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

04690353000111

CLINICA DE OLHOS LELIS LTDA

16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Conselho Profissional

ALEXANDRE ANDRADE SANTA CECILIA

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
22 - Caráter da Solicitação

E

18 - Número no Conselho

19 - UF

20 - Código CBO S

9163

CRM

21 - Data/Hora da Solicitação

18/10/2013 15.09

15 - Código CNES

MG

2231.44

23 - CID 10

24 - Indicação Clínica (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referenciada e alto custo)

E-Eletiva U-Urgência/Emergência

25 - Tabela

26 - Código do Procedimento

27 - Descrição

28 - Qt.Solic.

1-

41301323

TONOMETRIA - BINOCULAR

1

16

Dados do Contratado Executante
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

31 - Nome do Contratado

04690353000111

29 - Qt.Autoriz.
1

CLINICA DE OLHOS LELIS LTDA

40a - Código na Operadora / CPF do exec. complementar

32 - T.I.

33-34-35 - Logradouro - Número - Complemento

41 - Nome do Profissional Executante/Complementar

42 - Conselho Profissional

Dados do Atendimento
46 - Tipo Atendimento

37 - UF

43 - Número no Conselho

Consulta Referência
49 - Tipo de Doença

38 - Cód. IBGE

44 - UF

45 - Código CBO S

39 - CEP

40 - Código CNES

45a - Grau de Participação

48 - Tipo de Saída

47 - Indicação de