estatistica

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Ficha de Avaliação Nutricional Data:

1 – DADOS GERAIS
Nome: _______________________________________Data Nascimento: ________________ Idade: _________________ Sexo: F M
Estado Civil: _____________________

2 - HISTÓRICO FAMILIAR: Antecedentes familiares de doenças (pai, mãe, irmãos, avós):
( ) DM I ( ) DM II: ____________________ ( ) HAS: ___________________( ) Doenças Cardiov. ______________________
( ) Hipercolest - ( ) Hipertriglicerid: __________ _______________ ( ) Obesidade : ____________________________________
Outros:__________________________________________________________________________________________

3 - HISTÓRICO CLÍNICO:
( ) Náuseas ( ) Pirose ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Flatulência ( ) Distensão Abdominal
( ) Inapetência ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Tontura ( ) Fraqueza ( ) Vômitos
Hábitos Intestinais: __________________________Hábitos urinários: ___________________________________________

4 – EXAME FÍSICO:
Cabelos: ( ) c/queda ( ) quebradiço ( ) ressecado ( ) despigmentado ( ) normal
Mucosa: ( ) hipocorada ( ) hipo-hidratada ( ) normal
Boca/dentição: ( ) completa ( ) incompleta ( ) prótese
Pele: ( ) descamativa ( ) hipo-hidratada ( ) petéquias ( ) sem anormalidades

5- MEDICAMENTOS EM USO:
Medicamentos

Horário

Dose

6- EXAMES BIOQUÍMICOS
Dados Bioquímicos: Glicemia:______________ Pressão Arterial:___________ Albumina: _____________ Creatinina: ____________
Uréia:___________Cálcio:__________Potássio: _________Leucócitos:__________Linfócitos:__________Sódio:__________Colesterol Total:_________Hemoglobina:__________Hematócrito:_____________ Triglicérides:____________
Outros dados bioquímicos:

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