Cautelar Para Fornecimento De Medicamento

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ FEDERAL DA ..................................

Fulano de tal. ........(qualificar),.....através de seu procurador judicial adiante assinado, com escritório no (endereço), onde recebem intimações, vem, respeitosamente à presença Vossa Excelência, impetrar
MANDADO DE SEGURANÇA COM REQUERIMENTO DE MEDIDA LIMINAR com fundamento nos incisos LXIX e LXX, alínea “b”, do artigo 5º da Constituição Federal, Lei n° 1.533/51, e artigo 15, § 2°, do Estatuto do Idoso (Lei n° 10.741/03), contra ato abusivo e ilegal praticado pelos(Chefe da Agência da Unidade de Atendimento da Previdência Social do Município de .............)idendificar no caso de ser outra a autoridade coatora que normalmente será o Chefe da Agencia, Gerente ou Superintendente .... é a pessoa que decide administrativamente esta modalidade de pedido) ...... incidar o endereço e o local onde recebe intimações e notificações, consoante os motivos de fato e de direito a seguir expostos.
1. DOS FATOS
1. A(o) impetrante atualmente encontra-se com ..xxxx.... anos de idade, conforme comprova a anexa documentação.
2. Como demonstram os anexos receituários médicos e declaração fornecida pelo profissional de saúde que atende a(o) impetrante, ela(e) necessita tomar medicamentos, de uso contínuo e não.
3. Nem a(o) impetrante nem sua família possuem condições de custearem as despesas com tais medicamentos, cujos preços são elevados.
4. A prova quanto a impossibilidade da(o) impetrante ou sua família custear as despesas dos medicamentos depreende-se das seguintes declarações, que acompanham o presente.
a) Declaração da(o) impetrante;
b) Declaração de três pessoas idôneas, sob as penas da lei; etc
2. DO DIREITO
Conforme já comprovado, a(o) impetrante toma, sob prescrição médica, medicamentos de uso continuado e não.
O direito a gratuidade de medicamentos de uso contínuo, ou não, ao idoso, é assegurado pelo disposto no artigo 15,
§ 2°, do Estatuto do Idoso, nos seguintes termos:
“Incumbe